DRGs付出变革布景下病种本钱管理体系的构建及使用

原标题：DRGs付出变革布景下病种本钱办理系统的构建及使用

2017年6月，国务院办公厅印发了《关于进一步深化根本医疗保险付出办法变革的辅导定见》，清晰提出“要点全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保付出办法”。按病种付出实际上便是按疾病确诊相关分组（DRGs）办法付出，具体指依据患者的疾病严峻程度、医治办法的杂乱程度以及医疗资源的耗费程度等要素将住院患者分红若干组，以组为单位拟定付费规范。

此次付出办法变革意在改动一直以来因以项目付费为主的付出系统构成的“大处方”和“过度医疗”现象，经过拟定规范操控开销，进步卫生经济功率，有用下降老百姓担负；另一方面，经过表现不同疾病间资源耗费、技能和劳务价值百科的差异，完成医疗资源合理装备，充分表现医务人员的劳务价值百科。原有传统本钱核算办法和办理模式并不契合付出办法变革的要求。现在，国内尚没有构成完好的病种办理系统，是推进按病种付费的首要瓶颈。

1 构建完好的病种本钱办理系统

上海市某医院立足于付出办法变革方向，以树立完好的行业界病种本钱办理系统为起点，完好树立了从办法库→施行途径→辅以办理东西→具体确保相配合的病种本钱办理系统（图1）。该系统的树立为DRGs的深入展开奠定了根底。

图1 病种办理系统结构

1.1 核算办法库

清晰本钱核算的具体办法是深入展开以病种为根底的本钱核算研讨的根底，因而要树立系统性、操作性较强的病种本钱办理系统，首要要树立对病种本钱的核算办法库，遴选恰当的病种本钱核算办法。现在首要的病种本钱核算办法包含医疗服务项目叠加法、二级分摊法与本钱费用比法。从施行原理来讲，其分别在本钱目标、核算根底、施行进程等方面存在必定差异。从实际操作来讲，其在施行的精细化程度、施行门槛以及对信息化程度的依赖性方面相同也有显着差异。

项目叠加法是现在广受重视并被认为相对合理的办法，但展开难度高、作业量大、耗时很长；二级分摊法具有必定操作性，但其分摊进程较简略，对单纯病种办理的价值百科并不显着；本钱费用比法的时效性与可操作性很强，契合病种组“临床特征相似性”和“资源耗费附近性”的中心特征，对各服务单元探究选用依据本钱费用率的病种本钱核算办法具有较高参考价值百科[1]。

1.2 施行途径

施行途径是病种本钱办理有用落地的条件和根底。具体的施行途径包含DRGs分组器的讨论与挑选、病案主页信息导出与分组、病例组合指数（CMI）的重算和匹配、拟定本钱目标的界定规范与本钱性态的区别规范、合理的本钱归集与分摊办法的确认、相关分摊系数的设置、核算成果完好剖析系统的树立，以及使用于医院办理的具体实践。这其间最为要害的是本钱归集与分摊办法的确认和本钱费用率的测算。

1.2.1 分组器挑选（分组东西）。DRGs病例分组是施行DRGs本钱核算的根底。DRGs的分组数量视当地分组的规范与分组原理而存在必定差异。比方，美国改良版国际化DRGs分组共分为992个病种组，北京疾病确诊相关分组2008版为631组、2014版为751组，上海疾病确诊分组为665组（AR-DRGs5.2版别）。整体而言，现在公认的疾病确诊相关分组成果一般为500～1000组。从概念上来讲，因为DRGs一起考虑了病种组内的同质性与组间的差异性，并充分考虑了包含疾病严峻程度在内的许多相关性要素，因而被公认为是现在科学性较强的疾病分类办法，且可以不断深化运用。经过比照研讨，现在办理系统中归入的部分常用DRGs分组模型见表1。

表1 部分地区医院DRGs分组器模型

1.2.2 本钱性态区别。为核算本钱费用比，首要就要在以服务单元及服务内容区别的根底上完本钱钱的归集。首要按费用计入本钱目标（病种组单元）的办法来进行性态区别，分为直接本钱与间接本钱。其间直接本钱是指与病案主页费用明细相对应、可直接计入病种组单元的相关本钱；间接本钱是指费用发作时不能或不方便直接计入特定病种组单元的本钱。

1.2.3 归集与分配办法。合理的本钱归集和分摊办法是完本钱钱费用率目标有用性的确保。在清晰本钱性态后，要对服务单元进行本钱归集，并对有必要进行分摊的本钱以必定的办法摊入本钱目标。现在归入办理系统的归集与分配办法首要选用了作业本钱法中本钱追溯、动因分配与共用分摊3种办法来进行。在进行本钱归集的进程中，关于无法直接进行本钱追溯的内容，应活跃寻觅相关本钱动因，并确认合理的本钱与本钱动因的因果关系。只需相关因果关系树立恰当，本钱归集的成果也能到达较高的精确程度[1]。

1.2.4 具体参数分配。参数分配是指经过拟定既定参数，对服务单元（医疗服务进程）进行区别。现在常见的区别办法是参照病案主页的费用类别作为具体服务内容，并将其对应的服务供应方作为服务单元，以完成费用类别收入本钱相匹配的意图。

1.3 办理根底

办理根底清晰了展开具体作业所应具有的软硬件条件以及对应的办理东西，一方面能处理该本钱系统在不同区域、不同等级内的适用性问题，另一方面为该系统的信息化建造供应支撑。

办理根底一般应考虑的要素：（1）信息系统建造状况。病种办理系统构建需求树立能有用抽取、整理临床事务数据和运营办理数据，一起剖析并能有用反应剖析成果、辅导运营的信息系统。这就需求细心考虑病案主页信息系统、医院HIS系统、HRP系统、本钱办理信息系统等的具体版别与接口开发等。（2）相应人力资源装备状况。病种办理系统的构建是一个触及临床事务、经济运转、绩效引导等全方位的复合型办理系统，因而需求组成复合型办理团队，如财政、医务、信息、绩效联合组成，一起攻关。（3）具体办理东西使用状况。这是办理根底的要害所在，一个完好、可操作的办理系统必定不是孤立的，必定要可以辅以其他办理东西和战略一起落地，比方能有用辅以全面预算办理、本钱单元评价、价值百科链办理等各类办理模型[2-3]。

1.4 具体确保

要确保病种办理系统有用落地施行，首要要树立规范的施行途径和严厉的考核制度，根绝“重核算、轻办理”的现象。其次，要让科主任与临床科室具有“运营效益”的理念，自动进步病种运营效益。这就需求剖析反应的成果与医院学科规划有满意的相关性。而病种组核算成果数据量巨大，怎么正确的挑选切入点，决议了数据运用的功率，因而有必要结合学科展开需求，清晰展开办理的目标。比方，依据资源投进（床位资源、设备置办、人才引入）视角展开办理，依据运营功率（均匀住院天数、术前等候天数等）视角展开办理，仍是依据收益费用（病种组是否盈余、结构怎么优化）视角展开办理，都是需求依据核算成果进一步清晰的问题[4]。

1.5 具体办理作用展示

在医保付出办法变革的布景下，完善的病种本钱办理系统可以一起作用于DRGs定价与医疗机构补偿两头，一方面可为拟定契合付出办法变革要求的定价系统供应有力支撑，另一方面可为进步医疗机构的办理水平、优化补偿机制奠定良好根底[5]。一起，可仿制、可推行，使办理实践更具体系性和可操作性，终究构成各级医院层面的操作攻略。

2 病种办理系统的具体运用

本文选取年门急诊量超越410万、住院量超越11万、表里妇儿学科彻底的上海市某大型归纳三甲医院施行具体运用，运用成果具有必定代表性。

2.1 病案主页信息导出

首要自样本医院病案信息系统中导出2018年悉数住院病例作为根底样本。要害字段包含首要确诊码、首要确诊称号、出院科室、病案号、病史主页费用明细等。

病案主页信息系统中导出的悉数112305例住院病例，将作为后续病种分组等作业的根底。因而，病案主页信息挂号是否规范、是否完好，将直接影响到后续的DRGs分组成果。

2.2 病种组与组单元的区别

2.2.1 分组成果。经过比照，为使成果在上海市级医院层面具有可比性，选用上海市级医院依据危重度的疾病确诊分组规矩及分组器为东西，进行DRGs分组。分组成果：2018年度样本医院悉数112305例住院病例中，仅有3369例住院病例无法入组，未入组的病例见表2。

表2 无法入组病例及根本原因

整体而言，有用入组率到达了97%。有用入组病例依照分组器分组成果，总共分为561项病种组（表3）。

表3 部分病种组分组状况（共561组）

2.2.2 CMI匹配。病种组CMI匹配状况见表4。

表4 部分病种组CMI匹配状况（共561组）

为更清楚剖析不同难度、不同杂乱程度的病种结构和运营状况，以区别后的561项病种组为根底，将CMI重算后进行从头匹配，即依照病例组合指数：

CMI=(∑▒〖某DRG权重×该医院该DRGs的病例数〗)⁄该医院或该学科病例数

得出561项病种组相对应的CMI指数。

2.2.3 区别病种组单元。在561项病种组区别根底上，为展开内部办理需求，样本医院还以科室为单位，对病种组进行了细分，即按同一病种在不同科室展开，进一步细分为3071项病种组单元，并以此作为后续病种本钱结构剖析的第一手根底数据（表5）。

表5 部分病种组单元分组成果（共3071项）

2.3 服务单元与服务内容

服务单元是将医疗服务进程依照既定参数进行区别的成果。本文中服务单元的区别办法是参照病案主页的费用类别作为具体服务内容，并将其对应的服务供应方作为服务单元，以完成费用类别的收入本钱相匹配的意图。样本医院区别为15项服务单元与38项具体服务内容。其间，前12项服务单元以及对应的24项具体服务内容可直接归集至病种组，后3项服务单元以及对应的14项具体服务内容应当在进行本钱归集后采纳必定的分摊原则在各科室病种组单元中予以分摊。

2.4 核算办法挑选

本钱费用比法在清晰了本钱费用比值之后，病种本钱即可直接依据病案主页费用数据转化而来，因而该办法的可操作性很强，并特别适用于病种较为丰厚、病案数量较多的三级甲等医院展开大数据剖析，用以满意医院内部的病种组办理需求。此外，依据大样本量的数据剖析成果，还可认为必定区域内的各市级医院整体病种办理水平进行横向比较创造条件。因而，样本医院选用本钱费用比法进行病种本钱核算。

2.5 病种组本钱核算途径

首要，对本钱性态进行区别，按费用计入本钱目标（病种组单元）的办法区别直接本钱与间接本钱，并在各服务单元本钱核算的根底上，完成对各服务单元和服务内容的本钱归集。然后，经过核算本钱费用比，就可得到每一个科室对应病种组单元的本钱，从而可汇总得出相应科室的病种组本钱状况。以各科室病种组的例数为要素加权均匀后，就可得出全院每一个病种组的均匀本钱。

关于无法直接进行本钱追溯的内容，应活跃寻觅相关本钱动因，并确认合理的本钱与本钱动因的因果关系。只需相关因果关系树立恰当，本钱归集的成果也能到达较高的精确程度。而关于氧气供应、血液制品等服务供应相关的单元而言，也尽可能地经过各种办法完成合理的本钱归集。比方氧气供应单元，收费依照汽化氧规范计量，而实际本钱则依照液氧计量，因而可经过实地调研或调查，经过寻觅两者之间的因果关系来进行本钱费用比的核算。

2.6 病种本钱运用成果

经过对病种本钱办理系统的构建和使用成果显现，该系统可以完好测算出所有病种组的实际本钱、结构组成和收益状况，依据多个维度展示核算成果。比方可依据优化结构的视角、依据收益费用的视角、依据运营功率的视角、依据资源装备的视角等，全面反映不同地域医院病种结构差异状况、同一学科不同病种的运转状况、同一病种在不同学科的运转状况以及不同难度、不同结构、不同临床进程病种的具体运转状况等。一起做到项目本钱测算无法做到的各病种收入、本钱汇总和医院医疗收入、医疗本钱彻底符合，避免了收入、本钱相关项意图遗失，可以全面、高质量反映病种出入效益状况。

刘雅娟：上海申康医院展开中心派遣上海交通大学医学院隶属新华医院总会计师、高档会计师、硕士研讨生导师

E-mail：liuyj7099@163.com

来自：《我国医院》杂志2020年第5期

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